Aufnahmesituation:

Einlieferung mit dem Rettungshubschrauber. Der Patient sei von den Eltern am Morgen bewusstlos im Badezimmer aufgefunden worden. Er habe nur wenig Spontanatmung gezeigt. Beim Eintreffen des Notarztes, bei GCS von 3 vor Ort intubiert worden, massiv Erbrochenes in der Lunge erkennbar. Bei V.a. Drogenintoxikation, bei bekanntem Drogenabusus mit Oxycodon und Benzodiazepinen, Flumazenil und Naloxon erhalten. Darunter keine Besserung der Symptomatik. Bei arterieller Hypotonie Beginn mit Noradrenalin, darunter kreislaufstabil aber nicht ausreichend oxygenisiert (SpO2 < 90% trotz hohem PEEP) auf dem Transport hierher.

Aufnahmebefund:

16 Jahre alter Junge in stark reduziertem Allgemeinzustand. Intubiert, beatmet, sediert und katecholaminpflichtig. Vereinzelt Spontanatmung unter Dauersedierung. Haut: blasses Hautkolorit, multiple Kratzspuren auf dem Bauch. Lunge: seitengleich belüftet, leises Atemgeräusche, Giemen bds., Herztöne: rein und rhythmisch, Abdomen: weich, regelrechte Darmgeräusche. Unauffälliges äußeres Genitale. Radialispulse bds. gut tastbar. Pupillen: isokor, stecknadelkopfgroß

BGA bei Aufnahme:
pH 7,132, pCO2 80,7 mmHg, pO2 45 mmHg, Base-Excess - 2,2 mmol/l, HCO3 19,9 mmol/l, Elektrolyte ausgeglichen, Blutzucker 74 mg/dl, Laktat 1,3 mmol/l

Röntgen Thorax bei Aufnahme:
Ausgedehnte Transparenzminderung der Lunge links sowie im Bereich des rechten Oberlappens wie bei ausgedehnten Infiltraten z.B. nach Aspiration, vorbestehende pneumonische Infiltrate möglich. Keine Ergussbildung. Herzgröße im Normbereich.

Urin bei Aufnahme:

Therapie und Verlauf (auszugsweise):

Pulmo:

Wir übernahmen XY intubiert und beatmet. Eine ausreichende Oxigenierung war aufgrund des ARDS nach Aspiration trotz hohem PEEP auf dem Hubschraubertransport nicht zu erreichen. Wir führten zunächst die druckkontrollierte BIPAP-Beatmung mit gesteigertem PEEP (bis 18 mbar) und PIP (bis 30 mbar) fort. Es war hierunter eine adäquate Oxigenierung erreichbar, die Hyperkapnie bestand überwiegend noch fort, intermittierend war die Beatmungssituation sehr schwierig. Der Sauerstoffbedarf lag entsprechend für mehrere Tage zwischen 0,8 und 1,0. Der Oxigenierungsindex lag für einige Zeit im sehr niedrigen Bereich (Horrowitz-Index bei Aufnahme 45).  Bedingt durch einen Pneumothorax zeigte XY am 2. stationären Tag zunehmenden Sauerstoffbedarf. Dieser wurde umgehend drainiert. Zusätzlich entwickelte XY bei den beschrieben hohen Beatmungsdrücken ein beidseitiges ausgerpägtes Hautemphysem, dass sich später unter rückläufigen Beatmungsparametern zurückbildete. Im Weiteren war der Sauerstoffbedarf rückläufig, so dass die Parameter allmählich reduziert werden konnten. Die Thoraxdrainage konnte am 17.07.2023 komplikationslos entfernt werden.

Nach erfolgreichem Weaning erfolgte die Extubation am 15.07. (6. Tag), anschließend war lediglich  eine Sauerstoffgabe über eine Nasenbrille für 5 weitere Tage vonnöten.

Kinder- u. Jugendpsychiatrie:

Gespräch nur mit XY:

XY ist aktuell 16 Jahre alt. Er ist freundlich zugewandt und gibt bereitwillig Auskunft. Er spricht noch etwas leise, was vermutlich auf die erst kürzlich beendete Beatmung zurückzuführen ist. Xy berichtet mehrere Freunde zu haben, die er regelmäßig treffe. Darüber hinaus habe er eine feste Freundin. Er konsumiere seit 1-2 Jahren unterschiedliche Substanzen unter anderem Cannabis, Promethazin, Codein, Tillidin, Haldol, Benzodiazepine ("Downer)". Er habe außerdem auch mal MDMA versucht. Die Drogen konsumiere er unregelmäßig, jedoch in der Regel mindestens alle 1-2 Wochen. Der Jugendliche berichtet über soziale Ängste, insbesondere Busfahren oder Menschenmengen sind sehr ängstigend und verursachen paranoide (typisch ängstliche) Gedanken, z.B. in der Öffentlichkeit von anderen angeguckt oder beobachtet zu werden. Kein Wahn, keine Halluzinationen eruierbar. Derealisationen zeitweise, keine sonstigen Ich-Störungen. XY berichtet Verlust von Freude und Interessen, sowie Antriebsschwäche. Zeitweise auch Einschlafstörungen, die aktuell aber besser seien. Er berichtet Suizidgedanken in der Vergangenheit, jedoch ohne Handlungsabsichten und kann sich klar von akuter Eigen- oder Fremdgefährdung distanzieren. Der Drogenkonsum sei nicht in suizidaler Absicht erfolgt. Er kann sich nicht gut an den Konsum erinnern und hab eine Erinnerungslücke bis zum Erwachen auf der Intensivstation. Obwohl ihm am Morgen bereits erläutert wurde, was passiert ist, erkundigt er sich nochmals, da er nicht alles erinnert hat. Es wird mit XY nochmal das Geschehene besprochen.

Kodierung Krankenhaus und Kodierung MD:

Krankenhaus:
HD: J80.03 (ARDS)
ND: R40.2, J69.0, J95.80R, J96.01, T42.4, T40.2, Q91.3, R34, E86, G23.1
DRG: E40B (Krankenheiten des Atmungssystems mit Beatmung > 24h), CMP 2,527, Normallieger

Medizinischer Dienst:
HD: R40.2 (Koma)
ND: J80.03, J69.0, J95.80R, J96.01, Q91.3 (gestrichen) T42.4, T40.2, u. a.
DRG: B79Z (Schädelverletzungen, Somnolenz, Sopor) CMP 0,903, oGVD Überschreitung gekürzt (-4 BT)

Regelwerke, die in Betracht gezogen werden können:

DKR 1916k (spezielle DKR):
Lt. MD findet Beispiel 1 Anwendung, da ein „unsachgemäßer Drogenkonsum“ zu einem Koma geführt habe. Entsprechend sei das Koma als Manifestation der Intoxikation zu bewerten und R40.2 als Hauptdiagnose zu kodieren.

DKR D004u (allgemeine DKR):
Lt. Krankenhaus ist ARDS eine Abkürzung für (zu deutsch) akutes Atemnotsyndrom. Bei Syndromen ist, sofern ein spezieller ICD für das Syndrom vorhanden ist, dieses als Hauptdiagnose zu kodieren oder die im Vordergrund stehende Manifestation.  

KR D002u (allgemeine DKR):
Wenn zwei oder mehrere Diagnosen in Bezug zu Aufnahme, Untersuchungsbefunden und/oder der durchgeführten Therapie gleichermaßen die Kriterien für die Hauptdiagnose erfüllen und ICD-10-Verzeichnisse und Kodierrichtlinien keine Verschlüsselungsanweisungen geben, muss vom behandelnden Arzt entschieden werden, welche Diagnose am besten der Hauptdiagnose-Definition entspricht. Nur in diesem Fall ist vom behandelnden Arzt diejenige auszuwählen, die für Untersuchung und/oder Behandlung die meisten Ressourcen verbraucht hat. Hierbei ist es unerheblich, ob die Krankheiten verwandt sind oder nicht.  

Systematisches Verzeichnis F10-F19:
Die Kodierung von Psychische und Verhaltensstörungen durch psychotrope Substanzen wird an der vierten Stelle mit .0 kodiert bei: Akute Intoxikation [akuter Rausch] - Ein Zustandsbild nach Aufnahme einer psychotropen Substanz mit Störungen von Bewusstseinslage, kognitiven Fähigkeiten, Wahrnehmung, Affekt und Verhalten oder anderer psychophysiologischer Funktionen und Reaktionen. Die Störungen stehen in einem direkten Zusammenhang mit den akuten pharmakologischen Wirkungen der Substanz und nehmen bis zur vollständigen Wiederherstellung mit der Zeit ab, ausgenommen in den Fällen, bei denen Gewebeschäden oder andere Komplikationen aufgetreten sind. Komplikationen können ein Trauma, Aspiration von Erbrochenem, Delir, Koma, Krampfanfälle und andere medizinische Folgen sein. Die Art dieser Komplikationen hängt von den pharmakologischen Eigenschaften der Substanz und der Aufnahmeart ab.

Exkl.: Intoxikation im Sinne einer Vergiftung (T36-T50)

Systematisches Verzeichnis T36-T50:
Die Kodierung von Vergiftungen durch Arzneimittel, Drogen und biologisch aktive Substanzen inkludiert die Irrtümliche Verabreichung oder Einnahme falscher Substanzen und die Überdosierung dieser Substanzen. Intoxikationen im Sinne von Rausch (F10-F19) sind exkludiert.

Was ist die richtige Hauptdiagnose? Eure Meinung und Einschätzung?

Wir werden diesen Fall in der Kodierkonferenz am 21.01.2026 um 12:30 besprechen.
Die Teilnahme ist unter diesem Link möglich.
Wir freuen uns auch über schriftliche Einschätzungen und weitere Fallbeispiele an kodierwissen@kodierboerse.de