Aufnahmesituation:

Ein 72-jähriger Patient stellte sich mit seit vier Tagen bestehendem Fieber bis 39,4 °C, produktivem Husten und deutlich progredienter Dyspnoe in der Notaufnahme vor. Seit dem Vortag habe sich die Atemnot auch in Ruhe verstärkt. Zusätzlich berichtete er über eine Gewichtszunahme und zunehmende periphere Ödeme.

Anamnestisch bestanden eine COPD GOLD III mit chronischer respiratorischer Insuffizienz, eine chronische systolische Herzinsuffizienz bei reduzierter linksventrikulärer Ejektionsfraktion von 35 %, eine koronare Herzkrankheit, arterielle Hypertonie sowie eine Dyslipidämie. Im vier Monate zurückliegenden stationären Voraufenthalt wurde eine Lungenfunktionsprüfung durchgeführt, die eine schwere obstruktive Ventilationsstörung mit einem FEV₁ von 38 % des Sollwertes zeigte.

Bei Aufnahme präsentierte sich der Patient tachypnoisch mit einer Atemfrequenz von 30/min und einer Sauerstoffsättigung von 84 % unter Raumluft. Auskultatorisch zeigten sich diffuse Giemen sowie basale feuchte Rasselgeräusche. Klinisch bestanden Unterschenkelödeme. Die PCR-Diagnostik bestätigte eine Influenza A-Infektion.

Die arterielle Blutgasanalyse unter Raumluft ergab einen pH von 7,27, einen pCO₂ von 64 mmHg, einen pO₂ von 52 mmHg sowie ein HCO₃⁻ von 31 mmol/l. Der Befund war vereinbar mit einer akuten respiratorischen Insuffizienz auf dem Boden einer chronischen respiratorischen Insuffizienz. Laborchemisch zeigten sich deutlich erhöhte Entzündungsparameter mit einem CRP von 146 mg/l und Leukozytose. Das Kreatinin war mit 2,1 mg/dl gegenüber dem Vorwert deutlich angestiegen, passend zu einem akuten Nierenversagen. Zusätzlich bestand eine Hypokaliämie mit 2,9 mmol/l. Das NT-proBNP war deutlich erhöht. Im Röntgen-Thorax fanden sich Zeichen der pulmonalen Stauung sowie ein rechtsbetonter Pleuraerguss, ohne Nachweis einer lobären Pneumonie.

Der Patient wurde auf eine internistische Station aufgenommen. Es erfolgte die antivirale Therapie mit Oseltamivir, eine intensivierte bronchodilatatorische Behandlung sowie eine systemische Steroidtherapie. Aufgrund der respiratorischen Insuffizienz erhielt der Patient Sauerstoff über Nasenbrille. Parallel wurde eine intravenöse Diuretikatherapie zur Behandlung der kardialen Dekompensation eingeleitet. Das akute Nierenversagen wurde unter engmaschiger Volumensteuerung behandelt, die Hypokaliämie substituiert. Die Isolationsmassnahmen erfolgten.

Unter der Therapie kam es zu einer schrittweisen Stabilisierung der respiratorischen Situation sowie zur Rückbildung der kardialen Dekompensation. Die Nierenfunktion besserte sich im Verlauf, der Pleuraerguss war rückläufig. Nach neun Behandlungstagen konnte der Patient in stabilem Allgemeinzustand entlassen werden.

Kodierung Krankenhaus und Kodierung MD:

Krankenhaus:
HD J10.1; ND J44.01, J96.01, J96.11, I50.01, I50.14, J91, E87.6, N17.92

Medizinischer Dienst:
HD J10.1; ND J44.89, J96.01, J96.11, I50.01, I50.14, J91, E87.6, N17.92

Stationäre Verweildauer: 9 Tage

Medizinischer Dienst

Der MD beanstandet die Kodierung der J44.01 unter Hinweis auf das Exklusivum bei J44.0 für J10–J11 und ersetzt diese durch J44.89.

Regelwerke, die in Betracht gezogen werden können:

Bei J44.0 – COPD mit akuter Infektion der unteren Atemwege besteht folgendes Exklusivum:

Exkl.: J10–J11 Influenza

Dies bedeutet, dass eine parallele Kodierung von J44.0 und J10.- systematisch nicht zulässig ist, sofern beide Codes denselben infektiösen Sachverhalt abbilden.

Im vorliegenden Fall ist daher zu prüfen, ob die akute Infektion der unteren Atemwege eigenständig von der Influenza abgrenzbar ist oder ob es sich um dieselbe infektiöse Genese handelt.

Ist Letzteres der Fall, greift das Exklusivum.

DKR D003 – Nebendiagnosen

Eine Nebendiagnose ist zu kodieren, wenn sie:

• diagnostische Maßnahmen erfordert und/oder
• therapeutische Konsequenzen nach sich zieht und/oder
• den Ressourcenverbrauch beeinflusst.

ICD-Systematik – Abgrenzung Infektion vs. Exazerbation

Die Kategorie J44.0 beschreibt eine COPD mit akuter Infektion der unteren Atemwege.

Die Kategorie J44.1 beschreibt eine akute Exazerbation der COPD, unabhängig von der auslösenden Genese.

Ist die respiratorische Verschlechterung primär infektiös durch Influenza bedingt, ohne eigenständige bakterielle Infektion der unteren Atemwege, ist eine zusätzliche J44.0 nicht zulässig.

Liegt hingegen eine akute Exazerbation der COPD vor, ist J44.1 systematisch korrekt kodierbar, da hierfür kein Exklusivum zu J10.- besteht.

Könnte eine J44.11 bei gleichzeitig vorliegender Influenza (J10.-) kodiert werden, wenn eine akute Exazerbation der COPD mit klinischer Verschlechterung und Therapieintensivierung dokumentiert ist?

DKR D002f – Hauptdiagnose

Nach Definition ist als Hauptdiagnose der Zustand zu kodieren, der „nach Analyse hauptsächlich für den stationären Aufenthalt verantwortlich“ war.

Im vorliegenden Fall erfolgte die stationäre Aufnahme aufgrund einer laborbestätigten Influenza A-Infektion mit ausgeprägter respiratorischer Symptomatik und Fieber.

Die Influenza stellte den auslösenden und dominierenden Krankheitszustand dar, der zur stationären Behandlungsbedürftigkeit führte. Die weiteren internistischen Vorerkrankungen (COPD, Herzinsuffizienz etc.) waren behandlungsrelevant, jedoch nicht primärer Aufnahmegrund.

Was ist die richtige Kodierung? Eure Meinung und Einschätzung?

Wir werden diesen Fall in der Kodierkonferenz am 18.02.2026 um 12:30 besprechen.
Die Teilnahme ist unter diesem Link möglich.
Wir freuen uns auch über schriftliche Einschätzungen und weitere Fallbeispiele an kodierwissen@kodierboerse.de