Aufnahmesituation:

Ein Patient stellte sich nach einem Biss einer Ratte mit zunehmender Schwellung und Schmerzen an der linken Hand vor. Die Beschwerden hatten sich im Verlauf weniger Stunden deutlich verstärkt.

Klinisch zeigte sich eine schmerzhafte Schwellung im Bereich des Handrückens mit Druckschmerz über dem MCP-II-Gelenk sowie im Bereich des 2. und 3. Strahls. Schmerzen bestanden insbesondere bei Dorsalextension der Finger. Hinweise auf eine Beteiligung der Hohlhand oder des Handgelenks ergaben sich nicht.Es wurde die Diagnose einer Handphlegmone links nach Rattenbiss gestellt.

Diagnose:

Handphlegmone links mit Empyem MCP2 nach Rattenbiss

Therapie und Verlauf:

Bei progredientem Befund erfolgte die stationäre Aufnahme zur intravenösen Antibiotikatherapie sowie operativen Sanierung.

Im Rahmen des operativen Eingriffs wurden folgende Maßnahmen durchgeführt:

• Wundrevision und Wundrandexzision
• Débridement der Bissstellen mit dem Löffel
• Débridement der Sehnenscheide des Zeigefingers
• mehrfaches Spülen des Wundsitus
• Einlage einer Lasche

Mikrobiologie:

Kein Keimnachweis in den Abstrichproben.

OP Bericht:

Nach einem Tierbiss am Vortag (Ratte), zeigt sich, trotz oraler antimikrobieller Therapie, eine Progredienz mit zunehmender Phlegmone und Lymphangitis. Der Befund wurde besprochen. Wir stellten gemeinsam die Indikation zur operativen Therapie. Der Patient willigt mündlich und schriftlich in den Eingriff ein. Rückenlagerung. Allgemeinanästhesie. Team-Timeout, mit dem Stellvertreter des Chefarztes der Anästhesie wird der Operationsverlauf und der zu erwartende Blutverlust besprochen. Allgemeines Team-Timeout. Steriles Abwaschen und Abdecken des Operationsgebietes. Oberarmblutsperre 250 mmHg, mit Watte gepolstert. Der sonografische Befund liegt vor und ist geöffnet. Zunächst zeigen sich über dem MCP-Gelenk des 2. Strahles linksseitig 2 Bissstellen, eine weitere Bissstelle zeigt sich über dem IP-Gelenk. Es erfolgt die Wundrandexzision der Bissstellen, über dem MCP-Gelenk Débridement der Sehnenscheide des Zeigefingers. Abstrichentnahme. Débridement mit dem Löffel. Mehrfaches Spülen des Wundsitus bis klare Flüssigkeit erscheint. Einlegen einer Handschuhlasche. Steriler Verband. Schiene. Entlagern des Patienten.

Postoperativ ist das Instrumentarium vollständig. Öffnen der Oberarmblutsperre. Postoperativ zeigte sich ein komplikationsloser Verlauf. Unter antibiotischer Therapie kam es zu einer raschen klinischen Besserung. Der Patient konnte nach wenigen Tagen in stabilem Allgemeinzustand entlassen werden.

Kodierung Krankenhaus und Kodierung MD:

Krankenhaus

Medizinischer Dienst

Mögliche weitere Kodierungen

oder

Medizinischer Dienst:

Der MD beanstandet die Kodierung der HD und argumentiert mit der DKR 1905 und wählt die L03.10 als HD.

Krankenhaus:

Das Krankenhaus argumentiert gegen und sagt, dass der operative Eingriff primär auf die Sanierung des Sehnenscheidenempyems abzielte. Gemäß der DKR 1905 ist es hier möglich die HD M65.14 zu wählen, dass das Debridement und die Sanierung des Sehnenscheidenempyems einen höheren Ressourcenaufwand hat.
Gemäß OP-Dokumentation erfolgte ein Débridement der Sehnenscheide.

Regelwerke, die in Betracht gezogen werden können:

DKR 1905 - Komplikationen offener Wunden

"Ist die Kodierung [der Komplikation] mit einer spezifischen Schlüsselnummer möglich, so ist zuerst der spezifische Kode für die Komplikation (z.B. Infektion wie Erysipel, Phlegmone oder Sepsis etc.) gefolgt von dem Kode für die offene Wunde anzugeben."

Was ist die richtige Kodierung?
Eure Meinung und Einschätzung?

Wir werden diesen Fall in der Fallbesprechung am Donnerstag, den 16. April 2026 um 15:30 Uhr besprechen.

Die Teilnahme ist unter diesem Link möglich.

Wir freuen uns auch über schriftliche Einschätzungen und weitere Fallbeispiele an kodierwissen@kodierboerse.de