Aufnahmesituation:

Ein 72-jähriger Patient stellte sich mit seit vier Tagen bestehendem Fieber bis 39,4 °C, produktivem Husten und deutlich progredienter Dyspnoe in der Notaufnahme vor. Seit dem Vortag habe sich die Atemnot auch in Ruhe verstärkt. Zusätzlich berichtete er über eine Gewichtszunahme und zunehmende periphere Ödeme.

Anamnestisch bestanden eine COPD GOLD III mit chronischer respiratorischer Insuffizienz, eine chronische systolische Herzinsuffizienz bei reduzierter linksventrikulärer Ejektionsfraktion von 35 %, eine koronare Herzkrankheit, arterielle Hypertonie sowie eine Dyslipidämie. Im vier Monate zurückliegenden stationären Voraufenthalt wurde eine Lungenfunktionsprüfung durchgeführt, die eine schwere obstruktive Ventilationsstörung mit einem FEV₁ von 38 % des Sollwertes zeigte.

Bei Aufnahme präsentierte sich der Patient tachypnoisch mit einer Atemfrequenz von 30/min und einer Sauerstoffsättigung von 84 % unter Raumluft. Auskultatorisch zeigten sich diffuse Giemen sowie basale feuchte Rasselgeräusche. Klinisch bestanden Unterschenkelödeme. Die PCR-Diagnostik bestätigte eine Influenza A-Infektion.

Die arterielle Blutgasanalyse unter Raumluft ergab einen pH von 7,27, einen pCO₂ von 64 mmHg, einen pO₂ von 52 mmHg sowie ein HCO₃⁻ von 31 mmol/l. Der Befund war vereinbar mit einer akuten respiratorischen Insuffizienz auf dem Boden einer chronischen respiratorischen Insuffizienz. Laborchemisch zeigten sich deutlich erhöhte Entzündungsparameter mit einem CRP von 146 mg/l und Leukozytose. Das Kreatinin war mit 2,1 mg/dl gegenüber dem Vorwert deutlich angestiegen, passend zu einem akuten Nierenversagen. Zusätzlich bestand eine Hypokaliämie mit 2,9 mmol/l. Das NT-proBNP war deutlich erhöht. Im Röntgen-Thorax fanden sich Zeichen der pulmonalen Stauung sowie ein rechtsbetonter Pleuraerguss, ohne Nachweis einer lobären Pneumonie.

Der Patient wurde auf eine internistische Station aufgenommen. Es erfolgte die antivirale Therapie mit Oseltamivir, eine intensivierte bronchodilatatorische Behandlung sowie eine systemische Steroidtherapie. Aufgrund der respiratorischen Insuffizienz erhielt der Patient Sauerstoff über Nasenbrille. Parallel wurde eine intravenöse Diuretikatherapie zur Behandlung der kardialen Dekompensation eingeleitet. Das akute Nierenversagen wurde unter engmaschiger Volumensteuerung behandelt, die Hypokaliämie substituiert. Die Isolationsmassnahmen erfolgten.

Unter der Therapie kam es zu einer schrittweisen Stabilisierung der respiratorischen Situation sowie zur Rückbildung der kardialen Dekompensation. Die Nierenfunktion besserte sich im Verlauf, der Pleuraerguss war rückläufig. Nach neun Behandlungstagen konnte der Patient in stabilem Allgemeinzustand entlassen werden.

Kodierung Krankenhaus und Kodierung MD:

Krankenhaus:
HD J10.1; ND J44.01, J96.01, J96.11, I50.01, I50.14, J91, E87.6, N17.92

Medizinischer Dienst:
HD J10.1; ND J44.89, J96.01, J96.11, I50.01, I50.14, J91, E87.6, N17.92

Stationäre Verweildauer: 9 Tage

Medizinischer Dienst

Der MD beanstandet die Kodierung der J44.01 unter Hinweis auf das Exklusivum bei J44.0 für J10–J11 und ersetzt diese durch J44.89.

Regelwerke, die in Betracht gezogen werden können:

Bei J44.0 – COPD mit akuter Infektion der unteren Atemwege besteht folgendes Exklusivum:

Exkl.: J10–J11 Influenza

Dies bedeutet, dass eine parallele Kodierung von J44.0 und J10.- systematisch nicht zulässig ist, sofern beide Codes denselben infektiösen Sachverhalt abbilden.

Im vorliegenden Fall ist daher zu prüfen, ob die akute Infektion der unteren Atemwege eigenständig von der Influenza abgrenzbar ist oder ob es sich um dieselbe infektiöse Genese handelt.

Ist Letzteres der Fall, greift das Exklusivum.

DKR D003 – Nebendiagnosen

Eine Nebendiagnose ist zu kodieren, wenn sie:

• diagnostische Maßnahmen erfordert und/oder
• therapeutische Konsequenzen nach sich zieht und/oder
• den Ressourcenverbrauch beeinflusst.

ICD-Systematik – Abgrenzung Infektion vs. Exazerbation

Die Kategorie J44.0 beschreibt eine COPD mit akuter Infektion der unteren Atemwege.

Die Kategorie J44.1 beschreibt eine akute Exazerbation der COPD, unabhängig von der auslösenden Genese.

Ist die respiratorische Verschlechterung primär infektiös durch Influenza bedingt, ohne eigenständige bakterielle Infektion der unteren Atemwege, ist eine zusätzliche J44.0 nicht zulässig.

Liegt hingegen eine akute Exazerbation der COPD vor, ist J44.1 systematisch korrekt kodierbar, da hierfür kein Exklusivum zu J10.- besteht.

Könnte eine J44.11 bei gleichzeitig vorliegender Influenza (J10.-) kodiert werden, wenn eine akute Exazerbation der COPD mit klinischer Verschlechterung und Therapieintensivierung dokumentiert ist?

DKR D002f – Hauptdiagnose

Nach Definition ist als Hauptdiagnose der Zustand zu kodieren, der „nach Analyse hauptsächlich für den stationären Aufenthalt verantwortlich“ war.

Im vorliegenden Fall erfolgte die stationäre Aufnahme aufgrund einer laborbestätigten Influenza A-Infektion mit ausgeprägter respiratorischer Symptomatik und Fieber.

Die Influenza stellte den auslösenden und dominierenden Krankheitszustand dar, der zur stationären Behandlungsbedürftigkeit führte. Die weiteren internistischen Vorerkrankungen (COPD, Herzinsuffizienz etc.) waren behandlungsrelevant, jedoch nicht primärer Aufnahmegrund.

Was ist die richtige Kodierung? Eure Meinung und Einschätzung?

Wir werden diesen Fall in der Kodierkonferenz am 18.02.2026 um 12:30 besprechen.
Die Teilnahme ist unter diesem Link möglich.
Wir freuen uns auch über schriftliche Einschätzungen und weitere Fallbeispiele an kodierwissen@kodierboerse.de

Aufnahmesituation:

Einlieferung mit dem Rettungshubschrauber. Der Patient sei von den Eltern am Morgen bewusstlos im Badezimmer aufgefunden worden. Er habe nur wenig Spontanatmung gezeigt. Beim Eintreffen des Notarztes, bei GCS von 3 vor Ort intubiert worden, massiv Erbrochenes in der Lunge erkennbar. Bei V.a. Drogenintoxikation, bei bekanntem Drogenabusus mit Oxycodon und Benzodiazepinen, Flumazenil und Naloxon erhalten. Darunter keine Besserung der Symptomatik. Bei arterieller Hypotonie Beginn mit Noradrenalin, darunter kreislaufstabil aber nicht ausreichend oxygenisiert (SpO2 < 90% trotz hohem PEEP) auf dem Transport hierher.

Aufnahmebefund:

16 Jahre alter Junge in stark reduziertem Allgemeinzustand. Intubiert, beatmet, sediert und katecholaminpflichtig. Vereinzelt Spontanatmung unter Dauersedierung. Haut: blasses Hautkolorit, multiple Kratzspuren auf dem Bauch. Lunge: seitengleich belüftet, leises Atemgeräusche, Giemen bds., Herztöne: rein und rhythmisch, Abdomen: weich, regelrechte Darmgeräusche. Unauffälliges äußeres Genitale. Radialispulse bds. gut tastbar. Pupillen: isokor, stecknadelkopfgroß

BGA bei Aufnahme:
pH 7,132, pCO2 80,7 mmHg, pO2 45 mmHg, Base-Excess - 2,2 mmol/l, HCO3 19,9 mmol/l, Elektrolyte ausgeglichen, Blutzucker 74 mg/dl, Laktat 1,3 mmol/l

Röntgen Thorax bei Aufnahme:
Ausgedehnte Transparenzminderung der Lunge links sowie im Bereich des rechten Oberlappens wie bei ausgedehnten Infiltraten z.B. nach Aspiration, vorbestehende pneumonische Infiltrate möglich. Keine Ergussbildung. Herzgröße im Normbereich.

Urin bei Aufnahme:

Therapie und Verlauf (auszugsweise):

Pulmo:

Wir übernahmen XY intubiert und beatmet. Eine ausreichende Oxigenierung war aufgrund des ARDS nach Aspiration trotz hohem PEEP auf dem Hubschraubertransport nicht zu erreichen. Wir führten zunächst die druckkontrollierte BIPAP-Beatmung mit gesteigertem PEEP (bis 18 mbar) und PIP (bis 30 mbar) fort. Es war hierunter eine adäquate Oxigenierung erreichbar, die Hyperkapnie bestand überwiegend noch fort, intermittierend war die Beatmungssituation sehr schwierig. Der Sauerstoffbedarf lag entsprechend für mehrere Tage zwischen 0,8 und 1,0. Der Oxigenierungsindex lag für einige Zeit im sehr niedrigen Bereich (Horrowitz-Index bei Aufnahme 45).  Bedingt durch einen Pneumothorax zeigte XY am 2. stationären Tag zunehmenden Sauerstoffbedarf. Dieser wurde umgehend drainiert. Zusätzlich entwickelte XY bei den beschrieben hohen Beatmungsdrücken ein beidseitiges ausgerpägtes Hautemphysem, dass sich später unter rückläufigen Beatmungsparametern zurückbildete. Im Weiteren war der Sauerstoffbedarf rückläufig, so dass die Parameter allmählich reduziert werden konnten. Die Thoraxdrainage konnte am 17.07.2023 komplikationslos entfernt werden.

Nach erfolgreichem Weaning erfolgte die Extubation am 15.07. (6. Tag), anschließend war lediglich  eine Sauerstoffgabe über eine Nasenbrille für 5 weitere Tage vonnöten.

Kinder- u. Jugendpsychiatrie:

Gespräch nur mit XY:

XY ist aktuell 16 Jahre alt. Er ist freundlich zugewandt und gibt bereitwillig Auskunft. Er spricht noch etwas leise, was vermutlich auf die erst kürzlich beendete Beatmung zurückzuführen ist. Xy berichtet mehrere Freunde zu haben, die er regelmäßig treffe. Darüber hinaus habe er eine feste Freundin. Er konsumiere seit 1-2 Jahren unterschiedliche Substanzen unter anderem Cannabis, Promethazin, Codein, Tillidin, Haldol, Benzodiazepine ("Downer)". Er habe außerdem auch mal MDMA versucht. Die Drogen konsumiere er unregelmäßig, jedoch in der Regel mindestens alle 1-2 Wochen. Der Jugendliche berichtet über soziale Ängste, insbesondere Busfahren oder Menschenmengen sind sehr ängstigend und verursachen paranoide (typisch ängstliche) Gedanken, z.B. in der Öffentlichkeit von anderen angeguckt oder beobachtet zu werden. Kein Wahn, keine Halluzinationen eruierbar. Derealisationen zeitweise, keine sonstigen Ich-Störungen. XY berichtet Verlust von Freude und Interessen, sowie Antriebsschwäche. Zeitweise auch Einschlafstörungen, die aktuell aber besser seien. Er berichtet Suizidgedanken in der Vergangenheit, jedoch ohne Handlungsabsichten und kann sich klar von akuter Eigen- oder Fremdgefährdung distanzieren. Der Drogenkonsum sei nicht in suizidaler Absicht erfolgt. Er kann sich nicht gut an den Konsum erinnern und hab eine Erinnerungslücke bis zum Erwachen auf der Intensivstation. Obwohl ihm am Morgen bereits erläutert wurde, was passiert ist, erkundigt er sich nochmals, da er nicht alles erinnert hat. Es wird mit XY nochmal das Geschehene besprochen.

Kodierung Krankenhaus und Kodierung MD:

Krankenhaus:
HD: J80.03 (ARDS)
ND: R40.2, J69.0, J95.80R, J96.01, T42.4, T40.2, Q91.3, R34, E86, G23.1
DRG: E40B (Krankenheiten des Atmungssystems mit Beatmung > 24h), CMP 2,527, Normallieger

Medizinischer Dienst:
HD: R40.2 (Koma)
ND: J80.03, J69.0, J95.80R, J96.01, Q91.3 (gestrichen) T42.4, T40.2, u. a.
DRG: B79Z (Schädelverletzungen, Somnolenz, Sopor) CMP 0,903, oGVD Überschreitung gekürzt (-4 BT)

Regelwerke, die in Betracht gezogen werden können:

DKR 1916k (spezielle DKR):
Lt. MD findet Beispiel 1 Anwendung, da ein „unsachgemäßer Drogenkonsum“ zu einem Koma geführt habe. Entsprechend sei das Koma als Manifestation der Intoxikation zu bewerten und R40.2 als Hauptdiagnose zu kodieren.

DKR D004u (allgemeine DKR):
Lt. Krankenhaus ist ARDS eine Abkürzung für (zu deutsch) akutes Atemnotsyndrom. Bei Syndromen ist, sofern ein spezieller ICD für das Syndrom vorhanden ist, dieses als Hauptdiagnose zu kodieren oder die im Vordergrund stehende Manifestation.  

KR D002u (allgemeine DKR):
Wenn zwei oder mehrere Diagnosen in Bezug zu Aufnahme, Untersuchungsbefunden und/oder der durchgeführten Therapie gleichermaßen die Kriterien für die Hauptdiagnose erfüllen und ICD-10-Verzeichnisse und Kodierrichtlinien keine Verschlüsselungsanweisungen geben, muss vom behandelnden Arzt entschieden werden, welche Diagnose am besten der Hauptdiagnose-Definition entspricht. Nur in diesem Fall ist vom behandelnden Arzt diejenige auszuwählen, die für Untersuchung und/oder Behandlung die meisten Ressourcen verbraucht hat. Hierbei ist es unerheblich, ob die Krankheiten verwandt sind oder nicht.  

Systematisches Verzeichnis F10-F19:
Die Kodierung von Psychische und Verhaltensstörungen durch psychotrope Substanzen wird an der vierten Stelle mit .0 kodiert bei: Akute Intoxikation [akuter Rausch] - Ein Zustandsbild nach Aufnahme einer psychotropen Substanz mit Störungen von Bewusstseinslage, kognitiven Fähigkeiten, Wahrnehmung, Affekt und Verhalten oder anderer psychophysiologischer Funktionen und Reaktionen. Die Störungen stehen in einem direkten Zusammenhang mit den akuten pharmakologischen Wirkungen der Substanz und nehmen bis zur vollständigen Wiederherstellung mit der Zeit ab, ausgenommen in den Fällen, bei denen Gewebeschäden oder andere Komplikationen aufgetreten sind. Komplikationen können ein Trauma, Aspiration von Erbrochenem, Delir, Koma, Krampfanfälle und andere medizinische Folgen sein. Die Art dieser Komplikationen hängt von den pharmakologischen Eigenschaften der Substanz und der Aufnahmeart ab.

Exkl.: Intoxikation im Sinne einer Vergiftung (T36-T50)

Systematisches Verzeichnis T36-T50:
Die Kodierung von Vergiftungen durch Arzneimittel, Drogen und biologisch aktive Substanzen inkludiert die Irrtümliche Verabreichung oder Einnahme falscher Substanzen und die Überdosierung dieser Substanzen. Intoxikationen im Sinne von Rausch (F10-F19) sind exkludiert.

Was ist die richtige Hauptdiagnose? Eure Meinung und Einschätzung?

Wir werden diesen Fall in der Kodierkonferenz am 21.01.2026 um 12:30 besprechen.
Die Teilnahme ist unter diesem Link möglich.
Wir freuen uns auch über schriftliche Einschätzungen und weitere Fallbeispiele an kodierwissen@kodierboerse.de

Aufnahmesituation:

Der Patient stellt sich mit Schmerzen im Becken und in der Hüfte rechts vor. Bei dem Patienten ist ein Nierenzellkarzinom bekannt, sonst sind keine weiteren chronischen Erkrankungen vorhanden.

Bildgebung:

Aufgrund der Anamnese wird in der Aufnahmesituation ein CT Thorax + Abdomen + Becken mit Kontrastmittel durchgeführt mit folgendem Befund:

Ausgedehnter Tumorbefall des Skelettsystems, neben beiden Femora (links mit Frakturgefahr) ist vor allem das Becken bds. betroffen mit weitgehender Destruktion der ISG bds. und der rechten Ala ossis ischii. Maligner Tumor des linken Lungenoberlappens, Nieren bds. nach Nierenteilresektion links tumorfrei. Dislozierte Fraktur des Sternums distal der Drahtcerclagen.

Weiterführende Diagnostik:

Es wird eine Probeexzision im Oberrand des Iliopsoas und des Os Ileum am übernächsten Tag durchgeführt. Entgegen des naheliegenden Verdachtes, dass die Metastasen durch das bekannte Nierenzellkarzinom hervorgerufen worden sind, stellt sich folgende Situation dar:

Es liegt ein Zweittumor vor. Keine Metastase eines klinisch bekannten klarzelligen Nierenzellkarzinoms. Die Schnittpräparate der Voreinsendung wurden zum Vergleich herangezogen. Es besteht ein immunhistologisch unterschiedlicher Phänotyp. In Abhängigkeit von Klinik/Radiologie sollte zunächst ein Primärtumor im oberen Verdauungstrakt, einschließlich Pankreas, Gallenblase und Gallenwege, in Betracht gezogen werden.

Verlauf Arztbrief:

Nach präoperativer Vorbereitung und Aufklärung und dem Verdacht auf ossärer Metastasierung erfolgte der oben genannte Eingriff  komplikationslos. Histologisch zeigt sich der Nachweis eines Adenokarzinom mit partiell Siegelring-Differenzierung. Es erfolgte eine weitere Diagnostik mit Szintigraphie vom gesamten Körper. Der Patient wird mit dem Wunsch sich zunächst mit dem niedergelassenen Kollegen zu besprechen, nach Hause entlassen und wird sich zur weiteren Diagnostik und Therapieeinleitung mit dem Sekretariat in Verbindung setzen (Aufenthalt 16 Tage).

Kodierung Krankenhaus und Kodierung MD:

KH: 

HD: C80.0 + C97

ND: C79.5, C64

OPS: 1-503.5

DRG: R62B, 1,117, Normallieger

MD:
HD: C79.5

ND C76.2 + C97, C64

OPS: 1-503.5

DRG: I08G, 1,117 CMP, oGVD Überschreitung gekürzt (-5 BT)

Anzuwendende Regelwerke?

DKR 0201u: Es erfolgt die Aufnahme wegen Schmerzen bei einem Karzinom in der Eigenanamnese, welches hier allerdings nicht mit den Metastasen in Zusammenhang zu bringen sind. 

Lt. MD findet Beispiel 5 hier Anwendung - dies ist unzutreffend, da die Aufnahme nicht zur Behandlung von Metastasen stattfand, sondern aufgrund von Schmerzen. Aufgrund der Schmerzen wurde eine Diagnostik durchgeführt, welche dann die Metastasen erst zeigte. 

Es findet auch nicht die erste Entscheidung des Schlichtungsausschusses Bund aus 2016 Anwendung, da der Patient nicht wegen einer Komplikation / Folgeerkrankung des bekannten Karzinoms aufgenommen wird. Es liegt zwar ein bekanntes Karzinom vor, aber dieses hat mit dem Aufnahmeanlass des aktuellen Aufenthaltes nichts zu tun.

Entsprechend gilt nach unserem Verständnis die KDE-94 bei welcher die C80.0 Hauptdiagnose wird. Die C76.2 ist nicht zu kodieren, da die Pathologie lediglich eine Einschätzung gibt, dass der oGI-Trakt bezüglich eines möglichen Primarius als erstes in Betracht gezogen werden sollte.

Eure Meinung und Einschätzung?

Schreibt gerne an kodierwissen@kodierboerse.de

Wir sammeln die Antworten und veröffentlichen eine Zusammenfassung in 14 Tagen.

Euer Team der Kodierbörse.de

Operationsbericht:

Die Operation erfolgt in standardisierter Rückenlagerung des Patienten. Nach sorgfältiger 3-maliger Hautdesinfektion und 5-minütigem Zuwarten steriles Eingrenzen des OP-Gebietes mit Tüchern in üblicher Weise. Team-time-out.

Großflächiges chirurgisches Wunddébridement im Bereich der Amputationsstelle von Digitus pedis 5 rechts. Währenddessen kommt es zu einer akuten Aspiration bei einliegender LAMA, sodass die Operation zunächst unterbrochen wird. Es erfolgt die anästhesiologische Durchführung einer Intubation und einer Bronchoskopie.

Um die Operation aufgrund von oben genannter Komplikation möglichst schnell zu beenden wird auf ein weiteres Wunddébridement verzichtet und es erfolgt das Aufbringen der bereits geöffneten Fischhaut und anschließend das Aufbringen eines schwarzen VAC-Schwamms mit der Folie und des Trackpads. Konnektion mit der VAC-Pumpe die auf ein Sog von 125 mmHg eingestellt wird. Polsterverband.

Am Ende der Operation stimmt sämtliches Textil-, Instrumenten- und Nahtmaterial auf Abfrage. Der Patient wird intubiert und beatmet zur weiteren Überwachung auf die Intensivstation verbracht.

Im Anschluss an diese Operation wird der Patient (Alter > 18, Aufnahme 10 Tage vor dieser OP) noch 9,25 Stunden an diesem Tag invasiv beatmet (Druckdifferenz kontinuierlich > 6mbar) und am Folgetag weitere 4 Stunden (ebenso Druckdifferenz >6mbar). Anschließend benötigt der Patient keine weitere Beatmung im gesamten Aufenthalt.

Wie kodiere ich die Beatmungszeit?

Bei diesem Patienten ist unklar, mit welcher Druckdifferenz die Beatmung zu Beginn der Operation mittels LAMA durchgeführt worden ist, da kein Anästhesieprotokoll vorhanden ist.

Unstrittig ist, dass diese Beatmung unter 24 Stunden in Summe gedauert hat.

Laut DKR sind Beatmungen integraler Bestandteil einer Operation, wenn sie zur Durchführung einer Operation oder während einer Operation begonnen wird und nicht länger als 24 Stunden andauert.

Allerdings bezieht sich die DKR im Abschnitt "Berechnung der Dauer der Beatmung" auf die Definition zu Beginn dieser Kodierrichtlinie 1001. In dieser Definition ist eine Druckdifferenz von mind. 6mbar erforderlich für die maschinelle Beatmung i.S.d. DKR (ab 6. vollendeten Lebensjahr).

Die Beatmung wurde hier eindeutig zur Durchführung der Operation begonnen (Larynxmaske / LAMA). Aber ob diese LAMA Beatmung auch eine Beatmung im Sinne der DKR war, lässt sich der Dokumentation nicht entnehmen.

Im speziellen Fall hier kommt man, je nachdem, ob die LAMA als Beginn der Beatmung im Sinne der DKR gewertet wird oder nicht auf 0 Stunden oder auf 28 Stunden Beatmungszeit.

Das Grouping im vorliegenden Fall ist F27A mit 2,407 CMP oder F43A mit 4,340 CMP.

Nicht dokumentiert, ist nicht gemacht?

Der MD sieht das in diesem Fall anders und hat die Beatmungszeit auf 0 Stunden gekürzt.

Eure Meinung und Einschätzung?

Schreibt gerne an kodierwissen@kodierboerse.de

Zusammenfassung:

Aus den eingegangenen Antworten ergibt sich keine zusätzliche Information, außer dass diese spezielle Situation bislang scheinbar ungeklärt ist. Mal schauen, ob wir hier mit dem Kostenträger eine Einigung erzielen oder irgendwann ein Urteil dazu veröffentlichen können.