Aufnahmesituation:

Eine 74-jährige Patientin stellte sich mit zunehmender Dyspnoe, rascher Gewichtszunahme sowie progredienten Unterschenkelödemen in der Notaufnahme vor. Die Beschwerden hätten sich über mehrere Tage entwickelt und sich insbesondere am Aufnahmetag deutlich verstärkt.

Anamnestisch bestanden eine chronische systolische Herzinsuffizienz bei dilatativer Kardiomyopathie, eine arterielle Hypertonie sowie ein Diabetes mellitus Typ 2.

Bei Aufnahme präsentierte sich die Patientin tachypnoisch mit einer Atemfrequenz von 28/min und einer Sauerstoffsättigung von 90 % unter Raumluft. Klinisch zeigten sich ausgeprägte Unterschenkelödeme sowie basal betonte feuchte Rasselgeräusche.

Laborchemisch war das NT-proBNP deutlich erhöht, passend zu einer kardialen Dekompensation. Die Entzündungsparameter waren bei Aufnahme lediglich gering erhöht. Die Thrombozyten lagen mit 206.000/µl im Normbereich.

Im Röntgen-Thorax zeigten sich Zeichen einer pulmonalen Stauung.

Es wurde die Diagnose einer akuten Dekompensation einer chronischen Herzinsuffizienz gestellt.

Therapie und Verlauf

Die Patientin wurde auf eine internistische Station aufgenommen. Es erfolgte eine intravenöse Diuretikatherapie sowie eine Optimierung der herzinsuffizienzspezifischen Medikation.

Im weiteren Verlauf entwickelte die Patientin jedoch Fieber bis 39 °C sowie einen zunehmenden Anstieg der Entzündungsparameter. Blutkulturen erbrachten schließlich den Nachweis von Escherichia coli, sodass die Diagnose einer Sepsis gestellt wurde.

Unter der septischen Erkrankung kam es im Verlauf zu einem deutlichen Abfall der Thrombozytenwerte. Die Thrombozyten sanken innerhalb weniger Tage von 206.000/µl auf 72.000/µl.

Therapeutisch erfolgte eine kalkulierte antibiotische Therapie sowie eine intensivierte supportive Behandlung.

Unter der Therapie kam es zu einer Stabilisierung des septischen Zustandes sowie zu einer schrittweisen Erholung der Thrombozytenwerte.

Nach elf Behandlungstagen konnte die Patientin in stabilem Allgemeinzustand entlassen werden.

Kodierung Krankenhaus und Kodierung MD:

Krankenhaus:
HD I50.14; ND I50.01, I42.0, A41.0, D69.58, N18.3; E11.20, *N08.3, I10.00, Z22.3, U80.00, A04.70, A08.1

DRG: F62B

Medizinischer Dienst:
HD I50.14; ND I50.01, I42.0, A41.0, D69.61, N18.3; E11.20, *N08.3, I10.00, Z22.3, U80.00, A04.70, A08.1

DRG: F62C

Stationäre Verweildauer: 11 Tage

Medizinischer Dienst

Der MD beanstandet die Kodierung der D69.58 (Sonstige sekundäre Thrombozytopenien, nicht als transfusionsrefraktär bezeichnet) und ersetzt diese durch D69.61 (Thrombozytopenie, nicht näher bezeichnet, nicht als transfusionsrefraktär bezeichnet).

Begründet wird dies mit der im stationären Verlauf erfolgten antibiotischen Therapie und der Möglichkeit eines medikamentösen Zusammenhangs mit dem Abfall der Thrombozytenwerte und der fehlenden Diagnostik und Therapie.

Regelwerke, die in Betracht gezogen werden können:

DKR D003 – Nebendiagnosen

Eine Nebendiagnose ist zu kodieren, wenn sie:

• diagnostische Maßnahmen erfordert und/oder
• therapeutische Konsequenzen nach sich zieht und/oder
• den Ressourcenverbrauch beeinflusst.

Was ist die richtige Kodierung? Eure Meinung und Einschätzung?

Wir werden diesen Fall in der Kodierkonferenz am Mittwoch, den 18.03.2026 um 15:00 Uhr besprechen.
Die Teilnahme ist unter diesem Link möglich.

Wir freuen uns auch über schriftliche Einschätzungen und weitere Fallbeispiele an kodierwissen@kodierboerse.de