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Fall des Monats: Dezember 2025
Aufnahme mit Symptomen einer Metastase eines unklaren Malignoms bei bekanntem Malignom
Aufnahmesituation:
Der Patient stellt sich mit Schmerzen im Becken und in der Hüfte rechts vor. Bei dem Patienten ist ein Nierenzellkarzinom bekannt, sonst sind keine weiteren chronischen Erkrankungen vorhanden.
Bildgebung:
Aufgrund der Anamnese wird in der Aufnahmesituation ein CT Thorax + Abdomen + Becken mit Kontrastmittel durchgeführt mit folgendem Befund:
Ausgedehnter Tumorbefall des Skelettsystems, neben beiden Femora (links mit Frakturgefahr) ist vor allem das Becken bds. betroffen mit weitgehender Destruktion der ISG bds. und der rechten Ala ossis ischii. Maligner Tumor des linken Lungenoberlappens, Nieren bds. nach Nierenteilresektion links tumorfrei. Dislozierte Fraktur des Sternums distal der Drahtcerclagen.
Weiterführende Diagnostik:
Es wird eine Probeexzision im Oberrand des Iliopsoas und des Os Ileum am übernächsten Tag durchgeführt. Entgegen des naheliegenden Verdachtes, dass die Metastasen durch das bekannte Nierenzellkarzinom hervorgerufen worden sind, stellt sich folgende Situation dar:
Es liegt ein Zweittumor vor. Keine Metastase eines klinisch bekannten klarzelligen Nierenzellkarzinoms. Die Schnittpräparate der Voreinsendung wurden zum Vergleich herangezogen. Es besteht ein immunhistologisch unterschiedlicher Phänotyp. In Abhängigkeit von Klinik/Radiologie sollte zunächst ein Primärtumor im oberen Verdauungstrakt, einschließlich Pankreas, Gallenblase und Gallenwege, in Betracht gezogen werden.
Verlauf Arztbrief:
Nach präoperativer Vorbereitung und Aufklärung und dem Verdacht auf ossärer Metastasierung erfolgte der oben genannte Eingriff komplikationslos. Histologisch zeigt sich der Nachweis eines Adenokarzinom mit partiell Siegelring-Differenzierung. Es erfolgte eine weitere Diagnostik mit Szintigraphie vom gesamten Körper. Der Patient wird mit dem Wunsch sich zunächst mit dem niedergelassenen Kollegen zu besprechen, nach Hause entlassen und wird sich zur weiteren Diagnostik und Therapieeinleitung mit dem Sekretariat in Verbindung setzen (Aufenthalt 16 Tage).
Kodierung Krankenhaus und Kodierung MD:
KH:
HD: C80.0 + C97
ND: C79.5, C64
OPS: 1-503.5
DRG: R62B, 1,117, Normallieger
MD:
HD: C79.5
ND C76.2 + C97, C64
OPS: 1-503.5
DRG: I08G, 1,117 CMP, oGVD Überschreitung gekürzt (-5 BT)
Anzuwendende Regelwerke?
DKR 0201u: Es erfolgt die Aufnahme wegen Schmerzen bei einem Karzinom in der Eigenanamnese, welches hier allerdings nicht mit den Metastasen in Zusammenhang zu bringen sind.
Lt. MD findet Beispiel 5 hier Anwendung - dies ist unzutreffend, da die Aufnahme nicht zur Behandlung von Metastasen stattfand, sondern aufgrund von Schmerzen. Aufgrund der Schmerzen wurde eine Diagnostik durchgeführt, welche dann die Metastasen erst zeigte.
Es findet auch nicht die erste Entscheidung des Schlichtungsausschusses Bund aus 2016 Anwendung, da der Patient nicht wegen einer Komplikation / Folgeerkrankung des bekannten Karzinoms aufgenommen wird. Es liegt zwar ein bekanntes Karzinom vor, aber dieses hat mit dem Aufnahmeanlass des aktuellen Aufenthaltes nichts zu tun.
Entsprechend gilt nach unserem Verständnis die KDE-94 bei welcher die C80.0 Hauptdiagnose wird. Die C76.2 ist nicht zu kodieren, da die Pathologie lediglich eine Einschätzung gibt, dass der oGI-Trakt bezüglich eines möglichen Primarius als erstes in Betracht gezogen werden sollte.
Eure Meinung und Einschätzung?
Schreibt gerne an kodierwissen@kodierboerse.de
Wir sammeln die Antworten und veröffentlichen eine Zusammenfassung in 14 Tagen.
Euer Team der Kodierbörse.de
Fall des Monats: November 2025
Beatmung - intraoperative Komplikation: Beatmungszeit berechnen
Operationsbericht:
Die Operation erfolgt in standardisierter Rückenlagerung des Patienten. Nach sorgfältiger 3-maliger Hautdesinfektion und 5-minütigem Zuwarten steriles Eingrenzen des OP-Gebietes mit Tüchern in üblicher Weise. Team-time-out.
Großflächiges chirurgisches Wunddébridement im Bereich der Amputationsstelle von Digitus pedis 5 rechts. Währenddessen kommt es zu einer akuten Aspiration bei einliegender LAMA, sodass die Operation zunächst unterbrochen wird. Es erfolgt die anästhesiologische Durchführung einer Intubation und einer Bronchoskopie.
Um die Operation aufgrund von oben genannter Komplikation möglichst schnell zu beenden wird auf ein weiteres Wunddébridement verzichtet und es erfolgt das Aufbringen der bereits geöffneten Fischhaut und anschließend das Aufbringen eines schwarzen VAC-Schwamms mit der Folie und des Trackpads. Konnektion mit der VAC-Pumpe die auf ein Sog von 125 mmHg eingestellt wird. Polsterverband.
Am Ende der Operation stimmt sämtliches Textil-, Instrumenten- und Nahtmaterial auf Abfrage. Der Patient wird intubiert und beatmet zur weiteren Überwachung auf die Intensivstation verbracht.
Im Anschluss an diese Operation wird der Patient (Alter > 18, Aufnahme 10 Tage vor dieser OP) noch 9,25 Stunden an diesem Tag invasiv beatmet (Druckdifferenz kontinuierlich > 6mbar) und am Folgetag weitere 4 Stunden (ebenso Druckdifferenz >6mbar). Anschließend benötigt der Patient keine weitere Beatmung im gesamten Aufenthalt.
Wie kodiere ich die Beatmungszeit?
Bei diesem Patienten ist unklar, mit welcher Druckdifferenz die Beatmung zu Beginn der Operation mittels LAMA durchgeführt worden ist, da kein Anästhesieprotokoll vorhanden ist.
Unstrittig ist, dass diese Beatmung unter 24 Stunden in Summe gedauert hat.
Laut DKR sind Beatmungen integraler Bestandteil einer Operation, wenn sie zur Durchführung einer Operation oder während einer Operation begonnen wird und nicht länger als 24 Stunden andauert.
Allerdings bezieht sich die DKR im Abschnitt "Berechnung der Dauer der Beatmung" auf die Definition zu Beginn dieser Kodierrichtlinie 1001. In dieser Definition ist eine Druckdifferenz von mind. 6mbar erforderlich für die maschinelle Beatmung i.S.d. DKR (ab 6. vollendeten Lebensjahr).
Die Beatmung wurde hier eindeutig zur Durchführung der Operation begonnen (Larynxmaske / LAMA). Aber ob diese LAMA Beatmung auch eine Beatmung im Sinne der DKR war, lässt sich der Dokumentation nicht entnehmen.
Im speziellen Fall hier kommt man, je nachdem, ob die LAMA als Beginn der Beatmung im Sinne der DKR gewertet wird oder nicht auf 0 Stunden oder auf 28 Stunden Beatmungszeit.
Das Grouping im vorliegenden Fall ist F27A mit 2,407 CMP oder F43A mit 4,340 CMP.
Nicht dokumentiert, ist nicht gemacht?
Der MD sieht das in diesem Fall anders und hat die Beatmungszeit auf 0 Stunden gekürzt.
Eure Meinung und Einschätzung?
Schreibt gerne an kodierwissen@kodierboerse.de
Zusammenfassung:
Aus den eingegangenen Antworten ergibt sich keine zusätzliche Information, außer dass diese spezielle Situation bislang scheinbar ungeklärt ist. Mal schauen, ob wir hier mit dem Kostenträger eine Einigung erzielen oder irgendwann ein Urteil dazu veröffentlichen können.